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  发表日期:2018年5月25日        编辑:天明   有159位读者读过此文 【字体:  
 
 

济社保发【2018】6号

关于加强居民基本医疗保险
转诊转院和异地就医管理服务工作的通知
      
各县(市、区)医疗保险经办机构、任城区医疗保险管理服务中心、济宁高新区社会事业发展局、济宁太白湖新区社会保障事业服务中心、济宁经济技术开发区人力资源和社会保障局、兖矿集团员工保障服务中心、各定点医疗机构:
为加强我市参保居民转诊转院和异地就医管理工作,根据《济宁市居民基本医疗保险办法》(济政发〔2017〕29号)和《关于贯彻落实《济宁市居民基本医疗保险办法》有关问题的意见》(济人社办发〔2018〕4号)及有关规定,现就居民医保转诊转院和异地就医管理服务有关事项通知如下。
一、转诊转院流程及待遇
转诊转院包括市内转诊转院和市外转诊转院。
(一)市内转诊转院
1、市级医疗机构的范围。市级医疗机构指在济宁市级结算平台结算的定点医疗机构。县(市、区)参保居民因病到市级医疗机构住院治疗的,应办理市内转诊转院手续。
2、市内转诊转院程序。参保居民在基层定点医疗机构首诊后需到市级医疗机构住院治疗的,由首诊定点医疗机构办理转诊转院备案手续,每次备案手续限一次住院治疗有效。转出定点医疗机构通过社会保险信息系统上传参保人员转院信息并打印《济宁市基本医疗保险转诊转院备案表(市内)》,参保人员持《转诊转院备案表(市内)》到转入市级医疗机构办理入院手续,转入的市级医疗机构根据社会保险信息系统提示,按照有关规定进行费用结算。
3、医疗待遇。转诊转院发生的医疗费,医疗保险基金支付比例按照转入的市级医疗机构的标准执行;未按规定办理转诊转院手续的,支付比例在转入的市级医疗机构报销比例基础上降低10%。
4、省政府《关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》(鲁政办发〔2015〕55号)规定的县域内住院诊疗的110个病种,原则上在县域内治疗。确需向市级医疗机构转诊转院的,按规定办理转诊转院手续的,基金支付比例在转入的市级医疗机构报销比例基础上降低10%;未办理转诊转院手续的,基金支付比例在转入的市级医疗机构报销比例基础上降低20%。转诊转院病种以转出医疗机构第一诊断为主要依据。
5、参保人员在三级或二级定点医疗机构诊断明确、经治疗病情稳定的住院参保人员,可转入基层定点医疗机构进行治疗和康复,向下转诊转院治疗时不再支付住院起付标准费用;在市级二级以下医疗机构就医后需转往市级三级医疗机构治疗的,由首次转入的市级二级以下医疗机构办理转诊转院手续,向上转诊转院治疗时只需补齐住院起付标准的差额部分。
6、各县(市、区)定点医疗机构要及时为符合转诊转院条件的参保人员办理备案手续。市级医疗机构在办理参保人员住院手续时,须要求患者首先出具《济宁市基本医疗保险转诊转院备案表(市内)》;无备案手续的按照未按规定办理转诊转院的政策执行(急、危、重症患者除外)。
7、急、危、重症患者因病情需要,到市级医疗机构住院治疗的,由就诊医疗机构将入院通知单上传至社会保险信息系统,参保地社会保险经办机构审核后予以备案;因患癌症需连续放、化疗或骨折需拆除钢板的,经参保地社保经办机构备案后,发生的医疗费用凭首次转诊转院手续备案报销,一年内有效。

8、对符合计划生育政策前往市级医疗机构进行分娩的参保居民,不需办理转诊转院备案手续,直接由就诊医疗机构按规定结算。同时,因生育引起的疾病按照急、危、重症相关流程办理备案。

9、新生儿在市级医疗机构出生后发生疾病的,其父母需及时为新生儿办理参保手续;同时由就医医疗机构参照急、危、重症备案程序向参保地社会保险经办机构办理备案。

10、在济宁市主城区(任城区、高新区、太白湖新区)居住满6个月的其他县(市、区)参保居民,持《居住证》和《济宁市医疗保险异地居住人员备案表(市内)》等手续,向参保地社会保险经办机构办理市内异地居住备案。参保人员在市级医疗机构住院时,由参保地社会保险经办机构办理备案手续。医保待遇与市内转诊转院报销政策一致。

11、在市内非定点医疗机构发生急诊住院治疗的,应在住院后5个工作日内向参保地社会保险经办机构备案。未备案发生的政策范围内住院医疗费用,个人负担15%后,再按市内同级医疗机构的比例支付。

(二)市外转诊转院
1、市外转诊转院条件。经市内二、三级定点医疗机构或二级以上专科定点医疗机构诊治后无法确诊,或确诊后暂不具备治疗条件的疑难危重病症到市外医疗机构就医时,需按规定办理市外转诊转院手续。转入的市外医疗卫生机构应为当地三级医疗卫生机构或二级以上(含二级)专科医疗卫生机构。

2、转诊转院程序。在主城区内(任城区、济宁高新区、太白湖新区)就医需转市外治疗的,由市内三级定点医疗机构或二级及以上专科定点医疗机构填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表(市外)》,报参保地社会保险经办机构审核备案;在其他县(市、区)就医需转市外治疗的,由当地二级以上(含二级)定点医疗机构填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表(市外)》,报参保地社会保险经办机构审核备案。

3、转诊转院期限。市外转诊转院手续有效期限为30日;在转入医疗机构的治疗时间原则上在三个月以内;超过三个月的,持转入医疗机构的治疗方案等资料到参保地社会保险经办机构办理延期手续;无正当理由未及时办理延期手续的,自应当办理延期手续之日起,停止享受医疗保险待遇。恶性肿瘤患者办理一次转院手续,经社会保险经办机构备案后,发生的后续医疗费用凭首次转诊转院手续备案报销,一年内有效。

4、医疗待遇。转到市外统筹地区定点医疗机构住院治疗的医疗费用,基金支付比例在市内三级医疗机构支付比例基础上降低10%;转到市外统筹地区非定点医疗机构住院治疗的医疗费用,基金支付比例在市内三级医疗机构支付比例基础上降低20%;未办理转诊转院手续,基金支付比例在市内三级医疗机构支付比例基础上降低30%。起付标准执行市内三级医疗机构标准。

5、因探亲、上学、务工等原因需要在市外异地居住6个月(含6个月)以上的参保居民,可持《居住证》、《济宁市医疗保险异地居住人员备案表(市外)》等到参保地社会保险经办机构办理市外长期居住备案手续。异地居住手续原则上办理后一个自然年度内不得变更,居住地变动的,应重新办理备案手续。市外长期异地居住人员应选择三家当地一级及以上定点医疗机构作为本人异地住院就医的定点医疗机构;参保人员在异地住院后,应在住院5个工作日内向参保地社会保险经办机构备案,所发生的住院医疗费用,医疗保险基金支付标准执行市内同级定点医疗机构的标准。未备案发生的政策范围内的住院医疗费用,经社会保险经办机构确认,个人首先负担10%后,再按市内同级定点医疗机构的标准支付。

6、市外异地居住不满6个月的参保居民,发生的医疗费用按照异地急诊或市外转诊转院相关政策予以报销。
7、参保人员发生急危重病,在市外医疗机构急诊住院治疗的,应在住院后5个工作日内向参保地社会保险经办机构备案。未备案发生的政策范围内住院医疗费用,个人负担15%后,再按市内同级定点医疗机构的标准支付。
二、转诊转院医疗费用结算
(一)市内转诊转院医疗费用结算。按照“市级统筹、分级管理”的原则界定结算范围,具体结算范围按照《关于居民基本医疗保险医疗费用实行总额控制下的复合式结算办法的通知》(济人社发[2014]53号)执行。
(二)市外转诊转院医疗费用结算
1、市外联网医疗机构医疗费用结算。在市外联网医疗机构发生的住院医疗费用,按照我市政策规定的标准报销,病人只交纳个人应负担的部分,医疗保险基金应支付的部分由市社会保险事业局通过国家、省级结算平台进行结算。
2、市外非联网医疗机构医疗费用结算。在市外医疗机构发生的医疗费用先由个人垫付,出院后凭《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表(市外)》、住院病历(复印件)、费用清单和有效原始收费票据等资料,到参保地社会保险经办机构审核报销。
三、工作要求
(一)各县(市、区)社会保险经办机构要高度重视转诊转院工作,切实提高思想认识,将其纳入与定点医疗机构签订的医疗服务协议中,督促医疗机构严格落实相关制度规定。要加强对转出医疗机构的管理监督,对不符合转诊条件而为参保人办理转诊转院的,转院产生的费用由转出医疗机构支付。要严格规范工作流程,提高经办效率,不断提高服务水平,切实为参保人员做好服务。
(二)各定点医疗机构要加强内部管理,加快提升诊疗服务水平,严格落实转诊转院制度,严格控制转诊率和平均住院日;认真做好辖区内参保人员住院首诊治疗,明确转诊办理责任。对符合转诊转院条件的及时办理有关手续,不符合条件的应向参保人员做好政策宣传解释工作。
(三)参保居民要自觉遵守基本医疗保险转诊转院有关规定,不得强行转院,要严格遵守医疗机构的管理规定,主动配合治疗,不得提出与治疗不相符的医疗服务要求。
 
附:1、《济宁市基本医疗保险转诊转院备案表(市内)》
2、《济宁市医疗保险异地居住人员备案表(市内)》
3、《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表(市外)》
4、《济宁市医疗保险异地居住人员备案表(市外)》
 
 
(套章)
2018年5月9日



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